Mikor kell kezdeni a kezelést? Meddig kell figyelnem és várnom? Ezek a kérdések gyakoriak a CLL-ben élő emberek számára. Dr. Steven Coutre, a Stanford Egyetem egyik vezető kutatója csatlakozik a programunkhoz, hogy elmagyarázza, hogyan javíthatja a tesztelést és az ígéretes kombinációs kezeléseket.
Ez a HealthTalk program a Berlex korlátlan oktatási támogatásával támogatott.
Hirdető:
Üdvözöljük ezt a HealthTalk CLL programot. A program támogatása a Berlex korlátlan oktatási támogatásával valósul meg. Köszönjük nekik a beteggondozás iránti elkötelezettségüket. Mielőtt elkezdenénk, emlékeztetünk arra, hogy a programban kifejezett vélemények kizárólag vendégeink véleményére vonatkoznak. Ezek nem feltétlenül a HealthTalk, a szponzor vagy bármely külső szervezet nézetei. Mint mindig, forduljon orvosához a legmegfelelőbb orvosi tanácsért.
Andrew Schorr:
Üdvözlöm és üdvözlöm. Andrew Schorr vagyok. Sok éven át az orvosok a CLL korai stádiumának kezelésére használják a watch-and-wait módszert. Tudom, hogy amikor legelőször 10 évvel ezelőtt diagnosztizáltam a CLL-t, számos döntéssel szembesültem, amikor orvosommal beszéltem. Mikor kell kezelni a kezelést, és ezt a döntést meg kell-e mérlegelni azzal, hogy milyen kezelés áll rendelkezésre, és mennyi ideig lehet hatékony? Elkezdtük az órát ketyegni? Ebben az esetben a beszélgetés az egyetlen szerrel, a fludarabinnal vagy a Fludara-val volt összefüggésben, és ez alapvetően abban állt, hogy abban az időben rendelkezésre állt egy klinikai kísérleten kívül.
Ma velünk, ebben a programban, megtanuljuk, és várjuk továbbra is a legjobb megközelítést az első vonalbeli kezelés, és vendégünk egy CLL szakértő, Dr. Steven Coutre. Dr. Coutre a kaliforniai Palo Alto-i Stanford Egyetem Orvostudományi Egyetemének hematológiai orvos egyetemi docens. Dr. Coutre, köszönöm, hogy velünk volt a HealthTalk-on. Steven Coutre:
Köszönjük, hogy meghívott engem.
Andrew:
Dr. Coutre, ha valaki gyanús CLL-t, mi a teszt? Mit keres?
Dr. Coutre:
Nos, ez gyakran előfordul valakinek, aki nem feltétlenül rendelkezik semmilyen tünettel. Valami más okból végzett vérellátást végeznek, talán évenként fizikai, és orvosa észreveszi, hogy fehérvérsejtszámuk emelkedett, főleg fehérvérsejtek, melyeket limfocitáknak neveznek. Tehát ez gyakran az első lépés a diagnózis felállításához.
És bár ez egy leukémia, ami azt jelenti, hogy magában foglalja a csontvelőt, nem feltétlenül kell csontvelővizsgálatot végezni a diagnózis megállapításához. Ezért küldesz egy vérmintát áramlási citometriának nevezett vizsgálatnak, és valóban olyan jellemző markerekkel rendelkezik, amelyekkel megállapíthatja, hogy valóban megállapítja a diagnózist.
Andrew:
Melyek ezek a jelölők?
Dr. Coutre:
Nos, bizonyítod, hogy a sejtek inkább B-sejtek, mint T-limfociták, és van egy újabb CD5 nevű markerük a felületükön, amely nincs jelen a normál B-sejten.
Andrew:
És a CLL megértése a testünk, a csontvelőben túl sok fehér sejtet, B-sejteket csinál ebben az esetben, ha B-sejtes krónikus limfocitikus leukémia. De nem hatékonyak, vagy nem érett sejtek. Tehát ezek mikroszkóp alatt különböznek?
Dr. Coutre:
Nem feltétlenül. Úgy néz ki, mint a rendszeres limfociták. Néha kicsit nagyobbak. De diagnosztikusan nem lehetett megnézni azt a sejtet, és azt mondanám, hogy ez egyértelműen CLL-sejt. De szerencsére az a teszt, amit nagyon jól említettem, azt mutatja, hogy ezek nem normális B-sejtek.
Andrew:
Tehát áramlási citometria. Most, ahogy ez előrehaladt, megváltoztattuk az áramlási citometria típusát, amit tehetünk, hogy többet mondjunk, csak B-cellás CLL, de ez a CLL egyik altípusa?
Dr. Coutre:
Nem kellett különösebben aláírnunk a betegséget, mint például a limfómák egy része. De további vizsgálatokra van szükségünk, amelyek a betegek számára a prognózishoz képest több információt adhatnak.
Andrew:
Mesélj nekünk ezekről a tesztekről. Az egyik kifejezés, amiről beszéltünk a programjainkról és a betegekről, bár nem mindig világos, hogy mi az, például a FISH [fluoreszcens in situ hibridizáció] teszt. Coutre:
Vegyünk tehát egy lépést hátra, és beszéljünk a hagyományos prognosztikai tényezőkről. Ez köze van a rendező rendszerünkhöz. Így valószínűleg sok rákbetegségről tudhatjuk, hogy a színpad nagyon fontos lehet mind a kezelés, mind a prognózis kiválasztásakor.
A CLL-vel egy nagyon egyszerű beavatkozási rendszer van, amely a vér számláján, a fizikális vizsgálatán alapul például nagyméretű nyirokcsomók vagy megnagyobbodott lép lépnek fel. És ezt az információt használjuk arra, hogy a 0-as stádiumból a legkedvezőbb, a legfejlettebb IV. És ez a rendezőrendszer, Dr. Kanti Rai néven ismert, nagyon jól szolgálta az elmúlt néhány évtizedet. Nagyon egyszerű. Nem igényel bonyolult tesztelést, és rengeteg információt ad.
A probléma az, hogy az egyének többsége olyan, mint az a személy, akit eredetileg leírtam. Nincsenek tüneteik, és ezek közé tartozik egy alacsonyabb színpadi kategória. És ezek az emberek nyilvánvalóan tudni akarják, hogyan fognak csinálni, mi a prognózisuk? Ezért szeretnénk kitörni a csoportot, és további információkat adni. És itt jönnek ezek az új prognosztikai tesztek.
Most említetted egy úgynevezett FISH-t. Tehát ez azt jelenti, hogy megnézzük a kromoszómát. Számos leukémiában a kromoszóma rendellenességek nagyon fontosak a kezelési döntések meghozatalában, a prognózis meghatározásában. A CLL-vel eredetileg nem találtunk végleges rendellenességeket, amelyek rengeteg betekintést nyújtottak a betegségbe, de a csontvelővel végzett vizsgálatokon alapultak.
Van egy újabb módszertanunk, az úgynevezett FISH , amelyet vérsejteken használhatunk, ezért egyszerűen csak vérmintát használhatunk anélkül, hogy csontvelő mintát kellene venni. És nagyon specifikus próbákat használunk, amelyek nagyon specifikus rendellenességeket keresnek. Egy tipikus panel tartalmazhat négy ilyen próbát, amelyek a 11-es vagy 13-as, illetve a 12-es vagy 17-es kromoszómák rendellenességeit keressék. a kezelést és az általános prognózist is.
Andrew:
Oké. Tehát a Stanfordban, az egyik vezető központban, akkor rendszeresen csinálja a FISH-t egy korai stádiumban lévő páciensnél, hogy ezt követően beszéljen a pácienssel arról, hogy a kezelésnek korábban vagy később kell lennie, vagy mi lehet a betegség folyamata számukra?
Dr. Coutre:
Általában [FISH teszteket futtatunk]. Mindig ezt a megbeszélést folytatom a pácienssel. Megmagyarázom, hogy ezek a tesztek mit tehetnek, milyen információt tud adni nekem, de azt is megmagyarázom, hogy sok esetben ez nem feltétlenül befolyásolja a kezelésre vagy kezelésre vonatkozó döntést. Ez megváltozhat, és ez néhány legújabb klinikai vizsgálat tárgyát képezi. De azt gondolom, hogy tájékozott megbeszélést kell tartania a betegével arról, hogy mi az információ, mielőtt elindulna és megrendelné a tesztelést.
Andrew:
Oké. Most említetted néhány ilyen kromoszómális különbséget. Mi a helyzet ez a kifejezés, amit hallunk néha, a CLL mutációs státusza? Hol jön be, és hogyan képzeled ezt ki? Coutre:
Tehát ez egy másik nagyon fontos kategória a prognózis szempontjából. Mindannyiunkban a normális B-sejtjeink érési folyamaton mennek keresztül. Bizonyos mutációkat kapnak, amelyek lehetővé teszik számukra, hogy felismerjék, amit antigéneknek nevezünk, ami számunkra idegen, mert fontos része a normális immunrendszerünknek. Tehát ez egy normális folyamat.
De a CLL-nél ezeknek a B-sejteknek is megvan ez a folyamata, de vannak olyan mechanizmusok, amelyek meghatározzák a sorsukat, és megállapítják, hogy ezek nem normális B-sejtek, hanem része ennek a leukémianak. Ezekben a B-sejtekben mutáns immunglobulin-gének lehetnek, mint a normál B-sejtek, és nem mutált immunglobulin génjeink lehetnek.
És bár ellenkezõnek tűnhet, azok, akik mutációval rendelkeznek, ahol számos változása van ebben a génben, valójában jobb prognózisúak. Ezek hosszabb ideig tartanak, mielőtt kezelésre szorulnak. Míg azok, akik nem mutatják, korábban haladnak, és korábban kell kezelniük.
Így ugyanúgy, mint a kromoszóma-rendellenességek egyike az egyének prognosztikai szempontból történő megkülönböztetésétől, ez a mutációs státusz még egy kicsit több információt ad. Valójában a mutációs státus valószínűleg valószínűleg a betegség legfontosabb előrejelzője, ám ez nem az egyetlen prediktor.
Andrew:
A mutációs státus ezt a FISH tesztet is meghatározza, vagy másképpen?
Dr. Coutre:
Nem. Ezt a FISH-teszt nem határozza meg. Ez egy másik teszt a laboratóriumban. De ez egy kifinomultabb teszt. Ez nem olyan teszt, amely még széles körben elérhető. Néhány fontosabb kereskedelmi laboratórium, amelyet az orvos gyakran küld mintát, nem kínálja ezt. Valójában sok nagy egyetemi központ még nem kínálja ezt a tesztelést. Tehát minthogy egyre többet tudunk erről és fontosságáról, úgy gondolom, hogy belép az orvosok rendelkezésére álló rutinvizsgálatokba, amikor betegeket kezel.
Andrew:
Az elmúlt egy-két évben a CLL-s betegek hallották ezt a kifejezést, a ZAP-70-et, és próbálnak bizonyos teszteket és szabványokat kialakítani. Mi a ZAP-70? Melyek a tesztek erre? Megbízhatóak? És akkor együtt fogjuk mindet összerakni, ha akarod, Dr. Coutre, és kérdezd meg, hogyan határozza meg, mit kell tennie? Coutre:
Ez a fajta harmadik kategóriánk. A ZAP-70 a sejtek jelölője, melyet zéta-asszociált fehérjéknek neveznek. Érdekes, normáloknál nem található a B-sejtekben, de megtalálható a T-limfocitákban. De a B-sejtes CLL-ben egyes betegeknél fokozódik a marker expressziója.
Kezdetben felfedezték, mert az emberek megpróbálták megtalálni valamit, ami könnyebb volt tesztelni, ami korrelál a mutációs státussal. Mivel a mutáció tesztelése nehezebb volt, könnyebb tesztet kértek. A ZAP-70 pedig az áramlási citometriával végezhető el. Tehát el lehet képzelni, hogy bele is veszik, amikor egy páciens kezdeti tesztelését végzi.
A probléma az, hogy valójában még nem áll készen a főműsoridőre. Bizonyos technikai nehézségekkel küzdöttek, hogy valóban olyan megbízható eredményeket kapjanak, amelyekben megbízhat. Annak ellenére, hogy ez széles körben elérhető és megrendelhető, és eredményre jut, azt hiszem, még mindig kissé szkeptikusnak kell lennünk az eredmény miatt. Tény, hogy a ZAP-70-et csak a páciens kezelésének indításának okaként fogom használni, például.
Andrew:
Szeretnék kérdezni egy olyan kifejezésről, amit hallunk, a p53-at. Mit jelent ez?
Dr. Coutre:
Tehát a p53 az úgynevezett tumorellenes gén, és tudjuk, hogy ez nagyon fontos szerepet játszik számos különböző rákban, nem csak CLL-ben. Jelen van a 17-es kromoszómán, így a FISH-rel kimutatható egyik rendellenesség a 17-es kromoszóma egy részének deléciója. Ez pedig ott van, ahol a tumorszuppresszor gén található, a p53. Annyira megszabadulhat a betegség szabályozási mechanizmusa, előreléphet, és aktívabbá teheti, ha akarod. Tehát a p53 hiánya vagy a 17-es kromoszóma egy részének deléciója, amelyet a FISH tesztelhetünk, rosszabb prognosztikai tényezőnek számít.
Andrew:
Az American Society of Clinical Oncology (ASCO ) találkozó - ami eléggé közelmúltban született - a többi CLL szakértővel együtt a világ minden tájáról, és azt mondja: "Rendben van ezek a tesztek." Vannak olyanok, amelyekről sok információt tudunk adni. Amikor együtt veszünk, mit csinálunk az információkkal? Kezeljük korábban néhány embert, vagy várunk még egy későbbi szakaszban?
Dr. Coutre:
A korábbi betegek hagyományos megközelítése, tehát azok, akik nem rendelkeznek tünetekkel az alsó szakaszban, klinikai vizsgálatokon alapulnak, amelyek azt mutatják, hogy a rendelkezésre álló gyógyszerek - pl. Klorambucil - előrehaladott, majd kezelt - nem tett különbséget. Az emberek nem éltek tovább, még akkor sem, ha korábban kezeltétek. De azt mondhatnánk, hogy talán csak azért volt, mert nem volt különösen jó drogTehát két tényező van most. Jobb kábítószerek, jobb kombinációk vannak. Másodszor pedig jobb tesztelésre van szükség. Ezek a prognosztikai tényezők lehetővé teszik számunkra, hogy azonosítsuk az egyének alcsoportjait, hogy a beavatkozási rendszerünk nem tudja azonosítani, ki valószínűleg részesülhet a korábbi kezelésben. Így valójában néhány nemrégiben elindított klinikai vizsgálat és egy nagy klinikai vizsgálat tárgya lesz, amely az USA-ban kezdődik. Így újra megnézzük a korai stádiumban lévő betegek figyelmét és várakozását, akiknek nincs tünete .
Mindenkinek meg kell vizsgálni ezeket a prognosztikai tényezőket. Például az Amerikai Egyesült Államokban végzett kísérletnél, ha egy beteg nem mutált immunglobulinprofillal rendelkezik, akkor azok jogosultak lesznek. Ezután véletlenszerűen alkalmazzák a hagyományos watch-and-wait megközelítést vagy a korai kezelést két olyan gyógyszer kombinációjával, amelyet a CLL-ben szenvedő betegek kezelésére használunk.
Andrew:
Milyen gyógyszerek vannak ebben a kísérletben?
Dr. Coutre
:
Az egyik ilyen az Ön által említett gyógyszer, Fludara vagy a fludarabin. A második egy rituximab nevű monoklonális antitest. Tehát a kombinációt a betegek kezelésére használják, és ezt a kísérletet tesztelni fogják.
És talán el lehet képzelni, hogy talán azok a betegek, akiknek vannak olyan egyéb rendellenességek, amelyek valóban kihasználják ezt a korai beavatkozást. De szükségünk van ezekre a válaszokra, és azt hiszem, szerencsére már rendelkezünk az eszközöket a válaszok megszerzéséhez.
Andrew:
Dr. Coutre, megemlítette, hogy mostanában van egy szélesebb körű kezelési mód, beleértve az új engedélyezett kezeléseket CLL-re a chlorambucil vagy a Leukeran után. Mik azok? Mik azok a kombinációk, amelyek a fludarabin és a rituxán [rituximab] túllépése alatt állnak? Coutre: Nos, van egy második, alemtuzumab nevű monoklonális antitest, amelyet hagyományosan olyan recidív betegségben szenvedő betegeknél alkalmaznak, akik más terápiákkal nem jártak. Ez mind a gyógyszerekhez hasonlóan, mint a fludarabin, valamint a betegség korábbi kezelésének részeként kezdődik.
Azt is elkezdtük megtudni, hogy lehet különbség abban, hogy a betegek hogyan reagálnak a különböző gyógyszerekre, amelyeket használjuk ezeket a teszteket, amelyekről már beszéltünk. Például azok, akik rendelkeznek a 17-es kromoszómával, a szuppresszor gén elvesztésével, a p53-mal, jobban reagálhatnak bizonyos ágensünkre, mint másokra.
Így kezdjük megtanulni, hogy még egy kicsit szorosan a betegeknél, és ne feledkezzünk meg arról, hogy mikor kell elkezdeni a terápiát, hanem azt is, hogy milyen gyógyszereket kell választani ezek közül a tulajdonságok közül.
Andrew:
Csak megemlítem a közönségünknek, interjú az American Society of Clinical Oncology után Dr. Peter Hillmen, az Egyesült Királyság egyik CLL szakértőjével, ahol megbeszéltük a kezelést.
Szóval, miután Dr. Hillmen tanulmányozta, és miről beszélünk Dr. Coutre, prognosztikai tényezőkkel, sokkal nagyobb a páciens fejében. Tehát milyen beszélgetésekre van szükségük általánosabb onkológussal kapcsolatban, hogy ez hogyan vonatkozik rájuk? Coutre:
Azt hiszem, érdemes megvitatni a prognosztikai tényezőket és azt, hogy mit jelentenek, milyen információt tud adni a betegnek, még ha a végeredmény is, még mindig veszünk egy várakozást megközelítés. Ez sok minden esetben nagyon megfelelő. De ezek a prognosztikai tesztek legalább néhány további információt adhatnak arról, hogy mit várnak.
Aztán gyakran azoknál a betegeknél, akiknél előzetesen kezelték ezeket a tényezőket, segíthetnek az orvosnak abban, hogy mi a legjobb anyag kiválasztása a következő tanfolyamra a kezelést. Úgy gondolom, hogy ez egy olyan terület, amely folyamatosan fejlődik, és több tapasztalatot szereztünk ezek kombinációinak használatában és tudatában annak, hogy a betegek hogyan reagálnak rájuk ezen tesztek egy része alapján.
Andrew:
arról, hogy mikor kell kezdeni a kezelést, nem akartam olyan kezelést alkalmazni, amely megakadályozná engem a tárgyaláson, vagy csak nem jelentett volna nekem egy újabb, jobb terápiát vagy kombinációt, amely talán az úton haladna.
Dr. Coutre:
Azoknál a betegeknél, akiket először diagnosztizáltak, alsó szakaszban vannak, és nincsenek tüneteik. És valóban még mindig nincs ok arra, hogy ezt a pácienst kezeljük, hacsak nincsenek jelentős tünetei vagy a betegségük magasabb színpadon halad.
Szerencsére - és sokan érdekli, hogy esetleg korábban kezeltek - a korai beavatkozás kérdésének vizsgálatához rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok. Tehát úgy gondolom, hogy sok lelkesedés lesz, nemcsak a betegek körében, hanem a közösségi onkológusok körében is.
Tehát ez nem zárja le az ajtót a későbbi kezeléshez. Amikor elkezdesz beszélni olyan betegek kezeléséről, akik előzőleg kezelést kaptak, az a mód, hogy megnézzük azt az egyént, mi a betegség állapota, mi az, ami a legtöbb problémát okozza? Problémák vannak a vérsejtekkel? Nagy nyirokcsomók? És akkor hogyan használhatjuk ezeket a különböző ügynököket, amelyekről tudunk, és a lehető legjobb módon járunk el különböző tevékenységekkel, hogy megkapjuk a választ, amit keresünk?
Andrew:
Tehát ez hozza fel a klinikai vizsgálatokat, és én Szerintem erre hivatkozott. Volt egy klinikai vizsgálat. Úgy gondolom, ez nagy különbség volt számomra az FCR tárgyaláson. Biztos vagyok benne, hogy egyetért velem abban, hogy ha segíteni tudunk neked való megfelelő próbálkozásokban, akkor ez tényleg megváltoztathatja a betegség kezelésének módját. Coutre:
Abszolút. Azt hiszem, amikor visszanézel és megkérdezed: "Hogyan tettünk előre a betegség kezelésében?" - ez elkerülhetetlenül klinikai vizsgálatokból származik. Sokan félnek tőlük. Úgy gondolják, hogy tengerimalacok, de ez valójában nem így van. Kötelességünk olyan klinikai vizsgálatok kialakítása, amelyeknek van értelme, hogy az emberek lelkesedhetnek abban, hogy részt vegyenek abban, hogy úgy érzik, hogy részesülhetnek. És időről időre azt hiszem, megmutattuk, hogy olyan válaszaik vannak, amelyek fontosnak bizonyulnak.
Lehetne visszanézni a kezdeti nézés és várakozás kísérleteire. El tudom képzelni, hogy mindenki kezelni akart. Valami értelme van. Ön rákos megbetegedéssel diagnosztizálódott, nem akarja-e kezelni? De abban a korszakban megmutatták, hogy sok betegnek nem kell azonnal elkezdenie a terápiát.
Most pedig kötelességünk bizonyítani, hogy ezek a jobb gyógyszerek néhány betegben különbséget tehetnek, javíthatják az életminőség, és segíthet nekik hosszabb élettartamban.
Andrew:
De ez a meghatározás a legalkalmasabb a klinikai vizsgálat részeként. Coutre:
Ez az egyetlen módja annak, hogy őszinte legyek. Ez az egyetlen módja annak, hogy megkapja ezeket a válaszokat, hogy valóban képes legyen megmondani az újonnan diagnosztizált betegeket: "Ez az, amit ezek a kísérletek mutatott nekünk, ezért csináljuk, amit csinálunk. ez a kezelés az Ön számára. " Ez az egyetlen módja annak, hogy valóban elmozdítsuk a pályát.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, tudom, hogy mindenkinek csatlakozik hozzám, hogy tapsoljon a munkaért, amit Ön és munkatársai csinálnak, mind Stanfordban, mind a világ minden táján. És szerintem izgalmas idő. Reméljük, hogy azok, akik remélve élünk, reméljük, hogy nagyon, nagyon hosszú távú állapotban vagyunk. Tudom, hogy ezt remélem. Az a tény, hogy jobb tesztek vannak, remélhetőleg okosabb döntéseket hozunk, és még több kutatómunka halad előre. Nagyon biztatónak tűnik. Biztos vagyok benne, hogy egyetértesz. Coutre:
Határozottan. Most nagyon izgalmas idő, gondolom, tudni, hogy valóban több lehetőségünk van a betegek kezelésére. Okosabbak vagyunk arról, hogyan választjuk az egyének kezelését. És úgy gondolom, ugyanilyen fontos, hogy több információt tudjunk adni a betegeknek. Meg tudjuk adni a betegeknek azt a reményt, hogy ezeket a lépéseket tesszük, előre haladunk.
Andrew:
Nos, nagyon köszönöm. Vendégünk dr. Steven Coutre a Stanford Egyetem Átfogó Rákközpontjától, Palo Alto-ban, Kaliforniában.
Andrew Schorr vagyok. Mindannyiunk közül a HealthTalk-ban kívánjuk Önnek és családjának a legjobb egészségét.
