Az ER-ben a fejfájás: lehet-e löket?

TUESDAY 2013. szeptember 24. - Néha a fejfájás csak fejfájás, de néha ez egy jel hogy valamilyen típusú stroke-ot (subarachnoid haemorrhage) (SAH) jelent. Mi történik, ha a mentőszoba orvosok nem ismerik ezt a lehetőséget?

Számos félrevezető stroke eset fordul elő minden évben, különösen vérzéses stroke esetén, amelynél az esetek 20% -a nem diagnosztizálható. A szubarachnoidis vérzés (SAAR) a stroke az alultápláltság legmagasabb szintjével.

A stroke korai diagnózisa kritikus a kedvező kimenetelek szempontjából, mivel olyan hatékony kezelések vannak, amelyek csökkenthetik az agykárosodást és megelőzhetik a fogyatékosságot vagy a halált. Sok rossz diagnózisú stroke-eset fordul elő a sürgősségi teremben (ER) - a leggyakoribb helyen, ahol az akut stroke betegek kezdetben gondozásra mennek.

Fejfájás és Underdiagnosed Stroke

A SAH diagnosztizálása különösen problémás, ha a betegnek akut fejfájása van de normális neurológiai vizsga. Ez a fajta prezentáció a SAH-esetek mintegy felét teszi ki.

A szubarachnoidis vérzés értékelésének jelenlegi színvonala megköveteli a koponya CT vizsgálatát súlyos fejfájás hirtelen fellépése esetén. Azoknál a betegeknél, akiknél a CT vizsgálaton keresztül nem bizonyított diagnózis történik, diagnosztikai ágyéki lyukasztás (LP vagy gerincsérülés) történik. Ez a kétlépcsős eljárás (a továbbiakban: CT-LP) képes szinte minden SAH-esetet kimutatni, ha helyesen történik.

A kihívás az, hogy ezeket az eljárásokat nem mindig hajtják végre, és néha helytelenül kerülnek végrehajtásra. Fontos megjegyezni, hogy a gerincvelő is fájdalmas lehet, és rosszabb fejfájást eredményezhet, mint a páciens fejfájása.

Az eredmény? Az összes SAH-eset körülbelül 6 százaléka kimaradt az ER-ben.

A fejfájás legyőzésének új szabályai

Meg kell oldani a foglalt ER-eket, hogy csökkentsük az elmulasztott stroke-diagnózisok számát. Dr. Jeffrey Perry és a Kanadai Ottawa Kórházkutató Intézet munkatársai a JAMA folyóiratban ma közzétett tanulmányt készítettek és hajtottak végre. Céljuk az volt, hogy három olyan klinikai döntési szabályt finomítsunk ki, amelyek egy SAH diagnosztizálására olyan betegeknél jelentkeznek, akiknek fejfájásuk egy órán belül elérte a csúcspontját, és akik éberek voltak és teljes mértékben orientáltak, amikor az ER-be érkeztek.

Az új tanulmány prospektív, központos kohorsz tanulmány, melynek során 2,131 akut fejfájás érintett, akik egyetemi alapú ER-hez mentek. A pácienseknek nemcsak hogy teljesen éberen és orientálódni kellett, amikor megérkeztek az ER-be, nem szenvedtek fejfájást az elmúlt hét napban, és a fejfájás kezdete legfeljebb 14 nap lehetett. A betegek nem voltak jogosultak, ha korábban ismétlődő, hasonló fejfájásuk volt, vagy a kórházba átkerültek egy megerősített SAH-val, többek között a kizárások. A betegek vizsgálatát követően a sürgősségi orvosok 19 klinikai változót kitöltő űrlapot készítettek.

Ebben az új vizsgálatban a SAH-t három kritérium határozta meg:

• A CT vizsgálata a subarachnoid régió vérzését mutatja
• Xanthochromia (sárgás elszíneződés) cerebrospinális folyadék
• Vagy a vörösvérsejtek a cerebrospinális folyadék végső tubusában

A beiratkozott betegek 83 százaléka CT-vizsgálatot végzett, de csak 39 százalékban volt gerincvelő. A betegeket egy hónapon és hat hónapon keresztül telefonon követték, hogy megállapítsák, hogy az ER-látogatás után szubarachnoidis vérzés következett be. A betegeket akkor is bevonták, ha ismételték be a felvételt a SAH vagy a halottkém feljegyzéseihez. A későbbi szubarachnoidis vérzésre pozitív esetleges betegeket SAH-ként kezelték kezdeti előfordulási esetekben.

A tanulmányban létrehozott legjobb (az Ottawa SAH-szabálynak megnevezett) modell a 100 SAI-eset közül 100 százalékot azonosított. Fontos megjegyezni, hogy ez a modell nem adott hamis állításokat arról, hogy a beteg "normális" volt, amikor ő valóban SAH-val rendelkezett, nem volt hiányzó eset. Az új Ottawa SAH-szabály különbözik az alábbiakban bemutatottaktól: a "mennydörgés" fejfájás és a "korlátozott nyaki flexiózis vizsgálata" kritériumok beillesztése. A modell mind a négy klinikai változót tartalmazza a vizsgált szabályok közül: 40 évnél idősebb, nyaki fájdalom vagy merevség, eszméletvesztés és fejfájás kialakulása a stressz során.

Az Ottawa Subarachnoid Hemorrhage (SAH) szabálya

• A 15 éven felüli éberségi betegek esetében az új, súlyos, nem-traumatikus (nem fizikai sérülés) fejfájás egy órán belül maximális intenzitást ér el
• Nem

Vizsgálja meg, ha egy vagy több ilyen magas kockázatú változó jelen van:

1. 40 évnél régebbi
2. Nyaki fájdalom vagy merevség
3. Bizonytalan eszméletvesztés
4. Fejfájás kialakulás alatt
5. "Thunderclap" fejfájás (gyors fájdalom)
6. Korlátozott nyaki hajlítás a vizsgálatnál

Előnyök az új szabály a stroke diagnosztizálásában

Nemcsak hogy segítené az ER orvosokat az SAH esetek helyes diagnosztizálásában, a kifinomult Ottawa SAH szabály csökkentheti a szükségtelen CT-vizsgálatok és a gerincvelő csapok számát, és még mindig megtalálhatja a SAH-esetek 100 százalékát . A gerincvelő csapok, ha nem megfelelően végzik, hamis pozitív eredményt eredményezhetnek - vagyis az önmagában vett eljárásból származó vér hibát eredményezhet az eredményben, ami több szükségtelen eljárást eredményezhet (például a hajók angiográfiájának nyomon követése a Valójában a szerzõk becslése szerint az Ottawa SAH szabály alkalmazása még mindig a betegek 86 százaléka diagnosztikai tesztelés alatt áll. A legfontosabb, hogy az Ottawa SAH szabály valószínűleg nem helyettesítené a CT vizsgálat használatát, de a szabály alternatívát jelenthet olyan beállításokban, ahol a CT-LP nem könnyen alkalmazható.

Ez a megoldás a forgalmas ER-ekhez, és alkalmazható-e a klinikai gyakorlatban?

Jelenleg nem valószínű, hogy megváltoztatják a klinikai gyakorlatot. Nagyon nehéz klinikai gyakorlat a szubarachnoid vérzés súlyossága miatt. Általában egy szabálynak nagyon pontosnak kell lennie a valódi esetek felderítése szempontjából (vagyis érzékeny tesztnek kell lennie, amely az Ottawa SAH szabály), de a szabály helyébe lépő tesztnek hatástalan, kockázatos vagy nehézkesnek kell lennie. Subarachnoidis vérzés esetén a CT egyik sem. Továbbá, a felülvizsgált Ottawa SAH továbbra is azt igényli, hogy az orvosok jó diagnosztikai készséggel rendelkezzenek annak eldöntésére, hogy a beadott beteg megfelel-e az eredeti befogási kritériumoknak. Az orvosoknak ügyelniük kell arra, hogy alkalmazzák az Ottawa SAH szabályt azokban a betegekben, akik valóban megfelelnek a vizsgálat felvételi és kizárási kritériumainak.

Mit tehetünk, ha hirtelen előforduló fejfájás

Mi fontos a betegek és családjuk számára tagjai, akik emlékeznek erre a vizsgálatra?

A hirtelen fellépő (másodperc-perc) betegeknél a fejfájás intenzitása (amelyet gyakran "a páciens életének legsúlyosabb fejfájása" -nak neveznek) kell jegyeznie a fejfájás kezdődésének időpontját, és azonnal hívja a 911-et Hatékony protokollok és kezelések vannak, amelyek korlátok között korrigálhatják a SAH károsodását.

Amint az American Stroke Association megállapította, a stroke is kezelhető és vertehető.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD Professzor és elnöke, Epidemiológia, Birmingham-i Alabama Egyetem és az Amerikai Szív Szövetség azonnali múltbéli elnöke.